Cubierta A- Servicios de Diagnóstico y Preventivo

-Limpiezas están limitadas a una cada seis (6) meses. Las limpiezas de niños se limitan a niños hasta doce (12) años de edad, para los pacientes mayores de 12 años serán consideradas como limpiezas para adultos. Note que las limpiezas periodontales están cubiertas (luego de los 6 meses de periodo de espera); estas irán contra sus limpiezas regulares de cada 6 meses.

-Radiografías de mordida (cuatro radiografías) están limitadas cada doce (12) meses. Las radiografías de mordida no son un Beneficio en un plazo de seis (6) meses de una serie intraoral completa, a menos que sean justificadas por circunstancias especiales, tales como enfermedad periodontal activa o caries rampantes.
-No se pagará por la reparación o el reemplazo de sellante en ningún diente. ( servicio para niños menores hasta los 14 años)

-Delta Dental no hará ningún pago por la reparación o reemplazo de mantenedores de espacio dañados, perdidos, o robados, o para el reemplazo de aparatos de prótesis dentales extraviados, perdidos o robados.

Cubierta B-Servicios Regulares de Restauración

-Limitamos el pago para resina prefabricada y coronas de acero inoxidable bajo esta sección a dientes de bebé (de leche o deciduos). Esto es un beneficio de por vida. Excluye y no se pagar por una restauración sencilla o múltiple donde ha sido aplicado un sellante
-Los procedimientos de curetaje y alisado radicular por cuadrante se limita a un período de 36 meses, se permitirá un máximo de (4) cuatro cuadrantes diferentes. La cirugía periodontal por cuadrante está limitada a un periodo de 36 meses,

se permitirá un máximo de (4) cuatro cuadrantes. Per odo de espera de seis 6 meses.
-Cargos por anestesia y sedación IV (intravenosa), excepto cuando sea administrado por un Cirujano Oral y Maxilofacial y administrado conjuntamente con cirugía oral. Luego del periodo de espera de 6 meses.

Cubierta C1 y C2- Servicios Mayores de Restauración

Coronas: Procedimientos para la construcción de corona cuando sea necesario. Coronas o coronas de acero inoxidable (adulto), en el mismo diente, es un beneficio contratado solo una (1) vez en un periodo de cinco (5) años. Periodo de espera de ocho (8) meses.
Puentes: Procedimientos requeridos para la construcción de puentes fijos, parciales y dentaduras completas; reparaciones de dentaduras parciales o completas. En adición, el relleno de dentaduras. Periodo de espera de ocho (8) meses.

Cubierta D-Ortodoncia

-Los servicios de ortodoncia estarán cubiertos una vez por vida. Delta Dental no pagara por extensiones de tratamiento de ortodoncia.

EXCLUSIONES

-Procedimientos cosméticos con el único propósito de mejorar el aspecto, incluyendo pero no limitado a laminados, blanqueamiento dental, coronas PFM (porcelana fundida a metal) en molares, además, restauración de resina compuesta realizada para mejorar la apariencia de los dientes.
-Prótesis Maxilofacial

Servicios por malformaciones congénita (hereditario) o de desarrollo (después del nacimiento), incluyendo pero no limitado a paladar hendido, malformaciones de la mandíbula o maxila (superior e inferior), hipoplasia del esmalte (falta de desarrollo), fluorosis (un tipo de decoloración de los dientes) y anodoncia (falta dientes congénita).
-Cualquier procedimiento iniciado con anterioridad a la fecha de inscripción a la cubierta de este plan excepto por algún tratamiento activo de ortodoncia luego de haber completado el periodo de espera de ocho (8) meses.

-Injertos extraorales (trasplantes de tejidos de fuera de la boca al tejido oral)
-Implantes provisionales, o servicios para implantes (aparatos prostéticos colocados en o sobre el hueso de la mandíbula o maxila para retener o soporte de la prótesis dental), su remoción u otro procedimiento asociado.
-Servicios prestados por cualquier proveedor que no sea el proveedor de DDPR PPO. Como ejemplo son los proveedores

NO contratados y los proveedores Premier de DDPR que no están incluidos en esta póliza.
-Esta póliza no ofrece reembolso al asegurado, DDPR pagará directamente al proveedor de DDPR PPO.
-Servicios prestados fuera de Puerto Rico no son un Beneficio de esta póliza.
-Códigos de procedimientos que no estén incluidos en la lista de Beneficios Cubiertos MAX PPO incluida en esta póliza.